脑膜炎患者应如何判断

王晓伟

成都市第五人民医院 四川 成都 611130

人体的脑膜包括硬脑膜、蛛网膜、软脑膜，脑膜炎是指因细菌、真菌、病毒、螺旋体、立克次体、肿瘤等各种致病因素引起的脑膜发生炎症性的改变，病变呈弥漫性，因软脑膜炎最为常见，故脑膜炎即指软脑膜炎。临床上将脑膜炎分为细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎两种类型，引起前者的细菌主要有肺炎双球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆，引起病毒性脑膜炎的病毒主要有柯萨奇病毒、疱疹病毒、肠道病毒、脊髓灰质炎病毒等，二者皆为严重性疾病，区别在于细菌性脑膜炎常因治疗不及时导致患者有生命危险，从而留下后遗症。而病毒性脑膜炎大多数情况下能完全康复，不留后遗症。病毒性脑膜炎多在冬春季节发病，具有流行性，发病时皮肤多有出血点或瘀斑，危重暴发型迅速呈现进行性休克意识障碍常并发DIC，此时必须依靠皮肤瘀点或脑脊液细菌学检查确诊。另一种分型将脑膜炎分为三型:化脓性、慢性、淋巴细胞性，第一型化脓性的脑膜炎常因鼻内有细菌附着，通过患者打喷嚏或者是流鼻涕的方式即可传播，鼻又与颅脑想通，所以在患者发生感冒打喷嚏时容易引发颅内感染，加重病情。第二型慢性脑膜炎最常见的是由结核杆菌导致的脑膜非化脓性的炎症，常继发于粟粒结核或其它脏器结核病变。这种疾病对于小儿来说非常危险，小儿一旦得病致死率很高。结核型脑膜炎常因结核分枝杆菌通过血液传播，在脑内形成结节，结节中央有一色素点，结节一旦破碎里面细菌迅速感染蛛网膜下腔间隙，对患者生命安全有极大威胁。所以，临床上患者一旦发生脑膜炎，越早治疗效果越好，最大能力的抢救每一条生命，最大限度的降低死亡率。

那么，怎样判断或者确诊患者发生了脑膜炎呢，需要结合临床表现和实验室各种检查以及不能被定义为其他疾病的综合分析下去确诊。

结核性脑膜炎常发生于小儿，早期患儿无法表达则会出现烦躁不安、大哭大闹、食欲不振、睡眠不足、面部麻木无表情等自觉症状，再大一点的小孩子可以表达身体情况，出现头痛、呕吐加重呈喷射状、嗜睡等症状，如果病情持续加重，会出现四肢松软乏力、间歇性抽搐甚至是肢体无法活动形成瘫痪，不及时进行治疗小部分患儿发生死亡。化脓性脑膜炎大多数见于小儿，少数见于老年人，患者常出现高热（39℃以上）、头痛剧烈、恶心呕吐、浑身无力、食欲减退等症状，发病初期患儿意识清醒身体协调，随着疾病不断发展，表现为意识模糊、神情恍惚、胡言乱语，起病急又严重的患者未做任何处理24小时后可出现昏迷，如若任由疾病发展不进行治疗，患者出现“角弓反张”状态（颈部背部僵硬头后仰呈“弓”形弯曲），少数出现呼吸不规则甚至呼吸衰竭。因小儿年龄小体质弱机体防御能力差，多数病例因小儿血脑屏障未发育完全，故细菌容易进入颅内引起颅内感染，也可能牵连到身体其他部位引起其他部位出现败血症。少数情况因患儿发生中耳炎细菌通过外耳道进入。真菌性脑膜炎的首发症状为头痛呕吐、不规则发热等，随着病情的进一步发展可能会出现脑膜刺激症，视乳头水肿及颅神经改变。

对于脑膜炎的判断除了临床表现，再者就是依靠检查。检查分为三部分，第一部分一般检查主要包括体温、脉搏、呼吸、血压、面部色泽等简单项目。第二部分实验室检查主要有血象检查、脑脊液检查、肝肾脏器功能检查、血糖血脂等项目，脑膜炎患者血象检查出现白细胞计数明显升高，其中主要为中性粒细胞。脑脊液检查一有中性粒细胞升高至白细胞总量的90％以上，脑脊液呈浑浊有脓与细胞堆积成块状，做细菌培养多是阳性。二有蛋白质和免疫球蛋白的增加，尤其是免疫球蛋白M、免疫球蛋白G最为明显。检查的第三部分为辅助检查，包括X-ray检查、脑CT、MRI等，X-ray检查化脓性脑膜炎可出现肺炎肺脓肿的病灶特点，早期可不出现明显症状，并发神经系统症状时可见脑积液、脑水肿、脑沟变窄。一般情况下更倾向于MRI，MRI能够显示脑膜渗出和皮质反应，这些是脑CT检查无法获得的。

临床表现加上各种检查基本能够完成脑膜炎的诊断，确诊的话还需做腰椎穿刺术。腰椎穿刺术是指利用穿腰针经过腰椎间隙穿进椎管内抽出脑脊液并判断其性质的一种诊断方法。穿刺点的定位为双侧髂棘最高点连线与后正中线的交点位置最为适宜，通常选在第三腰椎与第四腰椎之间的间隙进行，若第一次穿刺失败，也可在上一腰椎或下一腰椎再次进行穿刺，在穿刺过程中，密切注意观察患者意识、瞳孔、脉搏、呼吸的改变，若病情发生突变，应立即停止操作，并在第一时间进行救治。想要确诊是否患有结核性脑膜炎,最准确的方法就是做腰椎穿刺检查，如果在抽出的脑脊液中查到结核杆菌，就可以明确诊断为结核性脑膜炎，通常情况下只做CT的特异性不是很高，难以检测到结核杆菌。经过临床检查，一旦确诊为结核性脑膜炎，应及时入院治疗以免延误病情。进行过腰椎穿刺术后的护理非常重要，尤其是对幼儿的护理要求更需谨慎，在穿刺术后首先需去枕平卧4~6小时，避免抬高头部，防止出现恶心呕吐。其次对患者的体温、脉搏、呼吸、血压、意识、头痛等情况密切监视，防止出现脑疝、感染等并发症，发现异常及时联系医护人员。再者对穿刺部位小心保护，应保持其上敷盖的纱布干燥无渗出，防止再次感染。腰椎穿刺有不良反应也不必过于紧张，主要与医生技术和康复护理有关，但是不会影响孩子的智力。在做腰椎穿刺之后，患者只要多注意休息，饮食上多食用咸的食物，少吃甜的食物。

综上所述，对于脑膜炎的判断方法分为三步走，第一步观察临床表现，患者自己发现的症状与医生观察到的结合分析。第二步进行检查，进一步判断疾病的性质、发展程度。第三步最为重要，也是临床上用于确诊的最常用方法——腰椎穿刺术。目前的治疗角度来看，手术是治疗脑膜炎的最佳办法，它能及时控制炎症阻止脑膜炎的继续发展。一旦治疗不当，病变可由急性转为慢性，出现各种脑部后遗症。因此，疾病的判断尤为重要，根据药敏试验选择有效抗生素，病毒性脑膜炎加用抗病毒药物，争取治疗效果达到最大，发生后遗症概率降到最小。同时还要对症处理，退热、控制抽搐、降低颅内压、减轻脑水肿，使用激素减少颅内炎症粘连。