剖宫产术后再次阴道分娩

赵 唯

四川省南充市高坪区妇幼保健院 四川 南充 637100

剖宫产是目前较为常见的一种分娩方式，属于处理难产和高危妊娠的一种重要医学手段。如何能够合理使用剖宫产手术方式，能够有效降低孕产妇和围产儿的病死率。世界卫生组织针对剖宫产率出台了建议，认为剖宫产率不应该超出15%的限度，否则对孕妇和婴儿都会带来一定伤害。近年来，我国剖宫产率明显上升，手术之后再次进行引道分娩的情况也逐步增加。因此，在剖宫产之后进行再次阴道分娩的案例越来越多，针对再次阴道分娩可能产生的问题是当前需要重点解决的问题。鉴于此，本文针对剖宫产后再次阴道分娩的相关可行性及影响因素进行论述。

1 阴道分娩的可行性

在二十世纪初期，美国相关专家提出如果进行了一次剖宫产，那么以后生产也会进行剖宫产。当时的剖宫产方式一般都是子宫体部的剖宫产，但这种方式生产之后进行再次妊娠阴道分娩的产妇死亡率相对较高。现代化医学技术的不断发展，促使这种观点改变。子宫下段部分的剖宫产手术方式被广泛运用，很少出现子宫破裂的情况。在二十世纪七十年代，很多相关临床研究结果显示，阴道分娩相对较为安全。即便如此，依旧有很多医生和孕妇都对阴道分娩过程中可能出现子宫破裂的问题有担忧情绪，很多孕妇选择重复剖宫产。当前，我国选择在剖宫产手术之后再次妊娠的的主要分娩方式依旧是重复剖宫产。医院相关医疗人员和孕妇都比较关注的方面是再次阴道分娩方式的风险所在以及试产的成功几率，而其中最大的风险就是子宫破裂。选择性重复剖宫产方式的最大优点在于妊娠足月之后，就可以选择日期进行手术，可以有效避免在试产的过程中面临紧急剖宫产和子宫破裂的相关风险。美国相关科学研究会对阴道试产成功的情况进行了统计和研究，曾经发现有一个有剖宫产史的孕妇进行阴道试产，在这个过程中，其成功率为60%-80%。而国内也有一些相关方面的报道，其主要认为剖宫产手术之后进行再次妊娠的阴道分娩成功的几率是79%-84% 都没有发生子宫破裂的情况。

综合各项研究和临床实践结果，再次妊娠阴道分娩相比选择性重复剖宫产，前者出现子宫破裂和产妇并发症等情况的风险相对增加，但是绝对风险仍旧较低。选择性重复剖宫产在一定程度上可能增加手术治疗并发症和新生儿在呼吸系统方面的患病率。

2 再次妊娠阴道分娩的适应症及禁忌症

再次妊娠阴道分娩成功运用的关键在于能够成功选择一些合适的病例。在选择使用何种方式进行分娩之前，需要了解相关手术方式的适应症以及禁忌症，这对于再次妊娠阴道分娩来说亦是如此。到八十年代末，再次妊娠阴道分娩的适应症曾经放宽到臂位以及双胎妊娠，甚至于一些两次子宫下段部位剖宫产史者。但是，因为并发症发生率的不断提升，例如子宫破裂等，直到九十年底，再次妊娠阴道分娩的适应症开始恢复到理性阶段。正常情况下，大部分曾经接受过一次子宫下段部位横切口剖宫产或者产前B超检查等的孕妇，都属于可以选择再次妊娠阴道分娩方式的人群。一些专家学者将本次妊娠与上次剖宫产时间相隔为两年以上的人作为适应症的相关条件之一，因为如果距离上一次进行剖宫产时间在18-24月之内进行再次妊娠阴道分娩方式的产妇出现子宫破裂的风险明显会增高。

在禁忌症方面，加拿大有关机构发表了关于再次妊娠阴道分娩的临床指南，其中提出该方式的禁忌症在于：第一，前次进行剖宫产的方式是传统式切口或者是T型切口；第二，以前有子宫切开或者是肌瘤挖除手术穿破宫腔的病史；第三，以往有子宫破裂史的产妇；第四，本次妊娠出现明确性剖宫产指征，如前置胎盘等；第五，产妇及其家属都拒绝运用阴道试产，并且要求进行剖宫产。对于一些有选择进行再次妊娠阴道分娩的孕妇，相关责任医生需要与产妇及其家属针对该分娩方式可能存在的优缺点，比如产妇没有相关分娩方式的禁忌症，可建议其进行阴道试产。

3 B超预测有重要意义

B超对子宫下段的厚度进行检测，存在无损伤等优势，可明确子宫下段部位的厚薄和是否存在形态异常等情况。对于要求进行再次妊娠阴道分娩的产妇，引产之前应该针对子宫下段部位的厚度进行常规检测。针对子宫下段形态异常的较为典型性的B超声像图主要显示为：第一，没有宫缩以及宫内压力增大的情况之下，其子宫下段出现变薄的问题，甚至于肌层出现部分乃至全部缺损的情况，B超难以对子宫下段部位的主要三层结构进行确定。如果子宫下段被羊水和胎动等因素影响，导致羊膜囊向母体腹前壁膀胱的方向膨出，这种类型的声像图就可以表现出是先兆子宫破裂的相关特征。第二，子宫的下段部位薄厚程度不均匀，肌层不再具有连续性，这是先兆子宫破裂较为有意义的一个征兆。在临床实践过程中，发现较为常见的使用B超确定子宫下段部位厚度和手术当中所看到的相互不一致，也就是手术之前针对所有曾经有剖宫产历史的孕妇进行关于子宫下段部位厚度检测，B超显示其下段部位厚度≥3.0mm，且未提示孕妇的肌层失去连续性而要求使用再次妊娠阴道分娩的时候，手术过程当中经常发现一些孕妇子宫下段部位或者是全部透亮，且只有浆膜层却没有子宫肌层，这种相互不一致的情况也行和B超分辨率以及一些操作人员疏忽所致。